本刊由广东省医院协会主管主办
您现在的位置: > 专业技术篇 > 临床经验 >

组合静脉移植在血管毁损性断指再植中的应用

【】2016-07-07 点击次数
关 术 李日绍 林广宜 余 东 张海武 王自锋:茂名市人民医院 广东茂名 525000

组合静脉移植在血管毁损性断指再植中的应用


关 术 李日绍 林广宜 余 东 张海武 王自锋
APPLICATION OF COMBINED VENOUS GRAFTING IN REPLANTATION OF VESSEL-DAMAGED SEVERED FINGERS
GUAN Shu, LI Rishao, LIN Guangyi, et al


  【摘 要】 目的 探讨应用前臂掌侧及足部背侧的直型、树枝型浅静脉组合移植桥接血管毁损性断指,重建断指血循环的疗效。方法 2004年1月~2014年12月,对98例患者共125个血管毁损性断指采用组合静脉移植的方法重建断指血循环,包括直型静脉倒置桥接动脉、树枝型静脉倒置桥接动脉、直型静脉及树枝型静脉顺行桥接指背静脉。结果 108例血管毁损性断指获得存活,迟发性坏死断指17例,存活率864%。术后随访1~5年,未见再植指体坏死,皮温暖,指腹外观稍萎缩,指腹两点辨别觉6~10 mm,关节活动度(TAM)比值(患侧/健侧)恢复至平均750%。结论 采用组合静脉移植桥接血管毁损性断指重建血循环,可明显提高毁损性断指再植的存活率。
  【关键词】 静脉移植,断指,再植

  【Abstract】 Objective To investigate the curative effect of combined venous grafting with straight or branch-shaped superficial veins on forearm palmar side and dorsal foot in the replantation of vessel-damaged severed fingers and reestablishment of blood circulation of severed fingers. Methods 98 patients with a total of 125 vessel-damaged severed fingers admitted in our hospital from January 2004 to December 2014 were given combined venous grafting to rebuilt blood circulation which included straight vein inversely bridging artery, branch-shaped vein inversely bridging artery and straight vein and branch-shaped vein directly bridging vein on the back of finger. Results A total of 108 cases of vessel-damaged severed fingers survived, and 17 cases experienced delayed necrosis with the survival rate of 86.4%. Follow-up visit of 1 to 5 years showed no necrosis on the replanted fingers, warm skin, mild shrinkage on the appearance of finger pulp, and two-point discrimination of finger pulp of 6 -10 mm. The ratio of range of motion (ROM) (diseased side/healthy side) recovered to an average of 75.0%. Conclusion Combined venous grafting in replantation of vessel-damaged severed fingers and reestablishment of blood circulation can obviously improve the survival rate of severely-damaged fingers.
     【Key words】  Venous grafting, Severely-damaged fingers, Replantation
     【Author′s address】 Maoming People's Hospital, Maoming 525000, Guangdong Province, China
  doi:10。3969/j。issn。1671-332X。2015。09。022

  断指损伤属于手外科的常见急症,手指损伤严重,需及时予以施行手术重建血运。但对于血管毁损性断指,因为临床疗效不佳,常常使得医患对医疗方案不能取得较好的统一,较多的患者选择了放弃再植,改行指体短缩后残端修整,丧失了手指的功能,给生活及工作带来极大不便。2004年1月~2014年12月,我院对98例患者共125个血管毁损性断指采用复合静脉移植的方法重建断指血循环。获得较好的疗效。现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     本组患者98例,男70例,女28例;年龄16~58岁,平均年龄28。0岁;拇指15例,示指25例,中指38例,环指33例,小指14例。电锯伤48例,皮带绞榨伤35例,冲床压砸伤20例,重物砸伤12例,缆绳绞伤6例,洗衣机旋转撕脱伤4例。伤后至入院时间最短者1 h,最长者8 h,平均时间35 h。
1.2 方法
     患者入院后即予以完善术前准备,与此同时,另一组手术人员将断指送至手术室,行清创处理。显微镜下清创软组织及血管神经组织,探查找到可供吻合的静脉及动脉,评估手术需要修复的血管数量,制定再植计划。清创完成,患者已完善相关检查,被送至手术室进行臂丛或者插管全麻。手术肢体应用气囊止血带。严格清创受伤肢体,剪除明显挫伤组织。探查指体近端指动脉及指背静脉,确定可供修复的动静脉。测量骨折复位后的血管缺损长度,可安排另一组手术人员在足部背侧行移植血管切取。复位断指骨折,末节指骨应用08 mm克氏针固定;近节及中节指骨应用微型接骨板或克氏针固定。5/0非吸收线“8”字法吻合断裂的屈伸指肌腱。指神经清创若见正常神经纤维,吻合无张力则一期行端端束膜法吻合,否则二期行神经移植修复。根据血管缺损长度,在同侧前臂掌侧或足背切取相应浅静脉作移植吻合(9/0~10/0无创线,吻合4~6针)。其中,用于桥接指动脉的分别是:直型静脉110条动脉,倒“Y”型静脉15条(入口端为“Y”的底部,与动脉近端吻合,远端为“Y”的分叉,分别与远端的两侧指固有动脉吻合);用于桥接静脉的分别是:直型静脉65条,“Y”型静脉55条,“3合1”树杈型静脉10条,“4合1”树杈型静脉5条(均为树杈部分与远端指体静脉吻合,底部与近端静脉吻合)。移植切取静脉形态见图1。
  术后所有患者予以绝对卧床休息,房间室温及再植肢体局部烤灯保暖,应用抗感染、抗凝、抗血管痉挛等药物,修复了神经的予以应用神经营养药物,如甲钴胺、地巴唑、维生素B1、维生素B6等。坚持每日予以更换敷料,检查伤口愈合情况及再植指体有无水泡或者缺血区域,及时处理。血管切取区域严格无菌换药,防止感染。

注:图A,直型静脉; 图B,倒置“Y”型静脉,用于动脉移植; 图C,“Y”型静脉,用于静脉移植; 图D,“3合1”树杈型静脉;图F,“4合1”树杈型静脉

图1 移植切取静脉形态
2 结果
     本组98例患者共125个毁损性断指进行了手术治疗。其中108例毁损性断指获得存活,迟发性坏死断指17例,存活率864%。术后随访1~5年,未见再植指体坏死,皮温暖,指腹外观稍萎缩,指腹两点辨别觉6~10 mm,关节活动度(TAM)比值(患侧/健侧)恢复至平均750%。
     3 讨论
3.1 毁损性断指属于手外科的常见急症,根据患者的自身情况(如年龄、性别、受伤性质、受伤时间、受伤手指、经济能力等),及就诊医院的条件(如手外科水平、人员配备等),其转归可能截然不同。有的仅仅是行了伤口清创包扎,有的行短缩后残端修整,有的勉强再植而导致迟发坏死,而尝试行断指保指治疗的方法也很多,如行指骨短缩后直接再植,通过足趾趾体(或部分)移植桥接断指再植[1]、邻近血管移位再植[2-3]、复合微小皮瓣移植再植[4-5],甚至异位寄养二期再植等[6-7]。可见以上种种关系密切。如何掌握手术的适应症是至关重要的。
     我国的手足显微外科发展迅猛,且成绩傲人。1963年我国陈中伟报道断肢再植成功,为世界首例[8-9]。而后杨东岳开创性的第二足趾移植再造拇指,更是成为至今的拇指再造经典术式。程国良、王增涛等更是将其发扬光大,开展修饰性的拇指再造[11]、手指全形再造[11]。使得很多血管毁损性断指的患者看到了手指重生的希望。但是此类手术的最大不利之处是必须牺牲一个或者部分足趾组织,仍是不少病患不愿意接收该术式的原因。尤其是我国南方,长期的高温天气,很多人长期穿着凉鞋,足趾对他们的意义不可忽视。因此我们仍在研究如何更好的利用毁损的指体,物尽其用,最大可能的减少手术创伤,尽量恢复其手部外形及活动、感觉功能。为此,我国手外科医生做了极大的努力及尝试。我们主要致力于应用患者自体表浅组合、多形态的无名静脉移植[12-13]桥接断指动静脉,重建血循环,希望通过移植应用健康的血管作桥接,挽救血管毁损性断指。
3.2 人体浅表静脉特有的解剖特点:具备静脉瓣膜、多分叉型(可多静脉回流,也可一静脉分叉出去),位置表浅,易于寻找及切取,小的浅静脉对肢体循环影响极小,所在部位较为隐蔽(前臂内侧、手背及足背)。以上特点均利于被手术者利用。而且是可修复动脉及静脉的缺损。血管移植尽管操作简单,但也应该把握其要点,除了程国良描述的“五项原则”[14]外,根据我们的手术经验,分享如下:①术前必须确定再植的指体仍有再植的价值,如果指体连正常组织都没有了,仍盲目乱开供区,只会增加患者的负担,也容易发生医疗纠纷。本组病例有一名56岁男性患者,右中指近中末节均经是极度毁损离断,指骨粉碎骨折,肌腱血管神经及部分皮肤缺损,且结构混乱、局部污染严重。但是患方坚决要求尝试行断指再植。术中清创后,发现掌指纹处及末节水平处有可供吻合的动静脉,但缺损70 cm。考虑患者保指意愿极大,遂予以做了组合血管移植(“Y”型静脉修复指背静脉,直型静脉修复一侧的指固有动脉)。术后常规处理。该断指竟然奇迹存活。可惜是毫无功能,患者也渐渐后悔再植该指。②切取静脉前应大体确定血管的需求量,尽可能的在一个供区切取,不要过多的开发供区,减少损伤及痛苦。③静脉管径菲薄,且易痉挛,故需要严格遵守无创操作。④千万不能将切取下来的血管方向搞错。作为管道性的功能,被移植的小静脉应当充分担当其“目的地”的角色。修复动脉缺损时,需将静脉倒置,防止静脉瓣阻挡血流。移植修复静脉则顺向即可。因为血管吻合时经常首先吻合入口端,我们常在切取静脉时在其入口端应用血管夹作标记,形成习惯了就不容易混淆。⑤当切取较长的浅表静脉时,因血管痉挛、位置的摆放不妥等原因,常发生血管扭转的情况,此时可用肝素盐水灌冲扩张一次即可解决该问题。⑥结合患者受伤情况及其静脉供区条件,综合选择修复血管的数量。断指再植的动脉静脉比例最少为1∶ 2[9]。为了缩短手术时间,本组病例采用了组合型静脉移植,减少吻合口数量,提高了手术效率。尝试应用倒“Y”型静脉(入口在“Y”的底部,远端分叉出口处分别和两条远端指动脉吻合)移植修复指动脉,“Y”型及“多合一”的树杈型静脉修复指背静脉(断指端静脉与树杈部分吻合,汇合而成的主干则与近端指体静脉吻合)。如此动脉减少了一个吻合口,静脉减少了1~3个吻合口。如此术式也是符合其生理解剖特点的。
3.3 不足之处:本术式仍需要在前臂或足部作切口,会遗留直线瘢痕。虽然扩大了再植的指征,但是因不少的断指的确没有多少正常组织残留,最后尽管存活,但是功能极差,甚至无感觉,形成了新的累赘。必须通过多次手术来改善功能,增加了患者及社会负担。
     综上所述,应用组合静脉移植修复毁损性断指,重建其血循环,可有效地提高断指再植存活率,扩大其手术适应症,是安全有效的。

参考文献
[1] 刘光军,张树明,王成琪,等.趾节移植桥接再植指节缺损性断指[J].中国矫形外科杂志,2003, 11(18):1257-1259.
[2] 张 军,张春娟,李冬凤,等.邻指指动脉岛状皮瓣顺行转移在手指离断再植中的应用[J].实用骨科杂志,2014(6):548-551.
[3] 李 涛,陈振兵,丛晓斌,等.邻指指动脉Flow-through皮瓣桥接断指血运的临床应用[J].中华显微外科杂志,2014,37(1):10-13.
[4] 黄 东,张惠茹,吴伟炽,等.小型皮瓣在断指伴有软组织缺损修复中的应用[J].中华显微外科杂志,2005,28(4):365-366.
[5] 周 晓,芮永军,许亚军,等.双干型静脉皮瓣在撕脱性断指再植中的应用[J].中华手外科杂志,2011,27(2):81-83.
[6] 朱 辉,孙 峰,李 刚,等.多指异位寄养回植一例[J].中华手外科杂志,2012,28(6):381-382.
[7] 杨蓊勃,杨剑云,虞 聪,等.拇指异位寄养二期回植一例[J].中华手外科杂志,2010,26(2):126-127.
[8] 侯春林.从事显微外科工作35年回顾——学习、继承、发展和创新[J].中华显微外科杂志,2011,34(1):9-10.
[9] 顾玉东,王澍寰,侍 德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002.
[10] 程国良.足趾移植再造拇指和手指外形的修饰理念[J].中华显微外科杂志,2009,32(2):92-94.
[11] 王增涛,孙文海,仇申强,等.手指Ⅰ~Ⅲ度缺损的全形再造[J].中华显微外科杂志,2011,34(4):266-268.
[12] 汪王平,何少峰,何 仿,等.叉型血管移植或转位在断指(肢)再植和血管损伤修复中的应用[J].临床骨科杂志, 2002(5):143-144.
[13] 余 东,林世磅,关 术,等.自体Y形静脉移植在断掌断指再植术中的应用[J].现代医院,2007,7(6):67.
[14] 程国良,潘达德.手指再植与再造[M].北京:人民卫生出版社,1997:58-59.

版权与免责声明:

① 本网版权均属于现代医院杂志社,转载、摘编应在授权范围内使用,应注明"来源出处:《现代医院》杂志社"。违者本网将追究相关法律责任。

② 如有疑问和问题请联系现代医院杂志社服务热线:020-83310901 83310902

推荐文章:
优质高效低耗管理在升华

优质高效低耗管理在升华

优质高效低耗管理在升华 访清远市人民医院周海波院长 梁若柽 冯濂波 陈星伟 林春艳。。。。。。

保健医疗双翼并举 老“三甲”焕发新活力

保健医疗双翼并举 老“三甲

保健医疗双翼并举 老三甲焕发新活力 访珠海市妇幼保健院吕简承院长 本刊记者 林春艳......

过刊回顾

下载排行

网站最新